[et_pb_section fb_built=”1″ _builder_version=”4.16″ _module_preset=”default” custom_padding=”0px|||||” global_colors_info=”{}”][et_pb_row _builder_version=”4.16″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”][et_pb_column type=”4_4″ _builder_version=”4.16″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”][et_pb_text _builder_version=”4.16″ _module_preset=”default” text_font=”Marcellus||||||||” text_font_size=”30px” global_colors_info=”{}”]

Intake

[/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.27.4″ _module_preset=”default” text_font=”Source Sans Pro||||||||” custom_padding=”||1px|||” global_colors_info=”{}”]

Om jouw zwangerschap zo goed mogelijk te begeleiden, hebben we enkele gegevens van je nodig. Een deel van deze informatie kun je alvast voor de eerste controle met ons delen door deze vragenlijst in te vullen. Tijdens de eerste controle nemen we jouw antwoorden door en is er alle ruimte voor vragen of opmerkingen.

We begrijpen dat je je misschien afvraagt waarom we zoveel vragen stellen. Dit doen we om jou en je baby de beste zorg te bieden en om te voldoen aan landelijke registraties. Tijdens de controle lichten we dit graag verder toe.

[/et_pb_text][et_pb_code _builder_version=”4.27.4″ _module_preset=”default” text_orientation=”left” module_alignment=”center” hover_enabled=”0″ global_colors_info=”{}” sticky_enabled=”0″]

Gegevens zwangere

Roepnaam *

Voorletters *

Meisjesnaam *

Geboortedatum *

Nationaliteit

GeboortelandAfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse Maagdeneilanden.Amerikaanse Ondergeschikte Afgelegen EilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahamasBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoeroendiBoliviaBosnië-HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBraziliëBrits Indische OceaanterritoriumBritse MaagdeneilandenBruneiBulgarijeBurkina FasoCambodjaCanadaCentraal Afrikaanse RepubliekChiliChina, VolksrepubliekCocos eilandenColombiaComorenCongo, Democratische Republiek van deCongo, Republiek van deCook EilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFalkland EilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrankrijk, MetropolitanFrans-GuyanaFrans-PolynesiëFranse Zuidelijke GebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Island en Mcdonald IslandHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiëIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJemenJerseyJohnston IslandJordaniëKaaiman EilandenKaap VerdiëKameroenKatarKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKosovoKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagascarMalawiMaledivenMaleisiëMaliMaltaMarokkoMarshall eilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiëMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNederlandse AntillenNepalNicaraguaNieuw ZeelandNieuw-CaledoniëNigerNigeriaNiueNoord MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk IslandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOost TimorOostenrijkPakistanPalauPalestina, staatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairneilandenPolenPortugalPuerto RicoReunion EilandRoemeniëRuslandRwandaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre & MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint HelenaSint MaartenSloveniëSlowakijeSoedanSolomon eilandenSomaliëSouth Georgia en South SandwichSpanjeSri LankaStaatloze PersonenSudan, ZuidSurinameSvalbard en Jan MayenSwazilandSyriëTadzjikistanTaiwan, Republiek ChinaTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechische RepubliekTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoningkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde Staten van Amerika (VS)VietnamWallis en Futuna eilandenWestelijke SaharaWit-RuslandZambiaZimbabweZuid-AfrikaZwedenZwitserland

Straatnaam & huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer

E-mailadres *

Burgerlijke staatSamenwonendGehuwdGeregistreerd partnerschapLATAlleenstaand

Sofinummer (BSN) *

Naam huisarts *

Naam apotheek *

Naam zorgverzekering *

Verzekeringsnummer *

Werk je (betaald of vrijwillig)? En zo ja, wat voor werk doe je?

Lengte

Gewicht (voor de zwangerschap)

[/et_pb_code][/et_pb_column][/et_pb_row][/et_pb_section][et_pb_section fb_built=”1″ _builder_version=”4.9.2″ _module_preset=”default” background_color=”#f2f2f2″ custom_margin=”-1px|||||” custom_margin_tablet=”0px||||false|false” custom_margin_phone=”” custom_margin_last_edited=”on|tablet” custom_padding=”0px||0px||false|false” global_module=”1805″ saved_tabs=”all” collapsed=”on” global_colors_info=”{}”][et_pb_row column_structure=”1_3,1_3,1_3″ _builder_version=”4.16″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”][et_pb_column type=”1_3″ _builder_version=”4.16″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”][et_pb_image src=”https://www.hetkleinewonderlelystad.nl/wp-content/uploads/t-Kleine-Wonder-Verloskundigenpraktijk-Lelystad-Logo.png” alt=”’t Kleine Wonder – Verloskundigenpraktijk Lelystad – Logo” title_text=”’t Kleine Wonder – Verloskundigenpraktijk Lelystad – Logo” src_tablet=”https://www.hetkleinewonderlelystad.nl/wp-content/uploads/t-Kleine-Wonder-Verloskundigenpraktijk-Lelystad-Logo.png” src_phone=”https://www.hetkleinewonderlelystad.nl/wp-content/uploads/t-Kleine-Wonder-Verloskundigenpraktijk-Lelystad-Logo.png” src_last_edited=”on|phone” align_tablet=”” align_phone=”center” align_last_edited=”on|phone” _builder_version=”4.16″ _module_preset=”default” width_tablet=”59%” width_phone=”50%” width_last_edited=”on|phone” custom_padding=”|120px||||” custom_padding_tablet=”” custom_padding_phone=”|0px|||false|false” custom_padding_last_edited=”on|phone” module_alignment_tablet=”center” module_alignment_phone=”center” module_alignment_last_edited=”on|phone” global_colors_info=”{}”][/et_pb_image][et_pb_text _builder_version=”4.21.0″ _module_preset=”default” text_orientation_tablet=”” text_orientation_phone=”center” text_orientation_last_edited=”on|phone” global_colors_info=”{}”]

Welkom bij verloskundigenpraktijk ’t Kleine Wonder. Een praktijk die gaat voor persoonlijke aandacht en complete zorg. Dat wil zeggen dat je bij ons terecht kunt voor alle controles, (pret) echo’s, bloed- en urineonderzoek. Wel zo handig alles onder 1 dak! Je hoeft dus niet naar een ziekenhuis of echocentrum.

   

[/et_pb_text][/et_pb_column][et_pb_column type=”1_3″ _builder_version=”4.16″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”][et_pb_text _builder_version=”4.16″ _module_preset=”default” text_font=”Marcellus||||||||” text_font_size=”22px” custom_margin=”53px||-2px|||” custom_margin_tablet=”0px||0px||false|false” custom_margin_phone=”” custom_margin_last_edited=”on|tablet” custom_padding=”0px||11px|||” custom_padding_tablet=”||0px||false|false” custom_padding_phone=”” custom_padding_last_edited=”on|tablet” global_colors_info=”{}”]

Bereikbaarheid

[/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.27.4″ _module_preset=”default” custom_padding=”30px|||||” custom_padding_tablet=”5px||||false|false” custom_padding_phone=”5px||||false|false” custom_padding_last_edited=”on|phone” global_colors_info=”{}”]

Voor spoed zijn wij 24/7 bereikbaar op het telefoonnummer: 0320-331373.

Telefonisch keuzemenu:
Team Jade:      druk 1
Team Robijn:   druk 2

Onbereikbaar: bel het andere team.

[/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.16″ _module_preset=”default” text_font=”Marcellus||||||||” text_font_size=”22px” custom_margin=”-1px||-2px|||” custom_margin_tablet=”0px||0px||false|false” custom_margin_phone=”” custom_margin_last_edited=”on|tablet” custom_padding=”0px||11px|||” custom_padding_tablet=”||0px||false|false” custom_padding_phone=”” custom_padding_last_edited=”on|tablet” global_colors_info=”{}”]

Kraamzorg

[/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.16″ _module_preset=”default” custom_padding_tablet=”” custom_padding_phone=”5px||||false|false” custom_padding_last_edited=”on|phone” global_colors_info=”{}”]

Inschrijven voor kraamzorg ’t Kleine wonder? Dat kan via het telefoonnummer: 0320-745111

[/et_pb_text][/et_pb_column][et_pb_column type=”1_3″ _builder_version=”4.16″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}”][et_pb_text _builder_version=”4.16″ _module_preset=”default” text_font=”Marcellus||||||||” text_font_size=”22px” custom_margin=”53px||-2px|||” custom_margin_tablet=”0px||0px||false|false” custom_margin_phone=”” custom_margin_last_edited=”on|tablet” custom_padding=”0px||11px|||” custom_padding_tablet=”||0px||false|false” custom_padding_phone=”” custom_padding_last_edited=”on|tablet” global_colors_info=”{}”]

Contact

[/et_pb_text][et_pb_text _builder_version=”4.16″ _module_preset=”default” custom_margin=”||0px||false|false” custom_padding=”30px|||||” custom_padding_tablet=”5px||||false|false” custom_padding_phone=”5px||||false|false” custom_padding_last_edited=”on|tablet” global_colors_info=”{}”]

Ketelmeerstraat 150
8226 JX Lelystad

[/et_pb_text][et_pb_code _builder_version=”4.16″ _module_preset=”default” custom_margin=”||12px|||” global_colors_info=”{}”][/et_pb_code][et_pb_text _builder_version=”4.16″ _module_preset=”default” custom_margin=”-4px|||||” custom_padding=”0px|||||” global_colors_info=”{}”]

Let op: zorginhoudelijke vragen worden niet per email beantwoord.

[/et_pb_text][/et_pb_column][/et_pb_row][/et_pb_section]